Welkom bij Logopedie de Spreektoren!

Binnenkort heeft u met uw kind een eerste afspraak in onze praktijk.

Om dit intakegesprek vlot te laten verlopen is het handig als we al antwoord hebben op onderstaande vragen. Dan hebben we tijdens het intakegesprek genoeg ruimte voor andere vragen en spel met uw kind.

De lijst bestaat uit 6 onderdelen, met verschillende vragen. Het duurt ongeveer 10 minuten om in te vullen.

Hartelijke groet van Anja & Carolien

Intakeformulier de Spreektoren

"*" geeft vereiste velden aan

Gegevens kind

Naam*

Voornaam Achternaam

Geboortedatum*

Adres*

Straat + huisnummer Stad Postcode

BSN*

Het BSN-nummer (persoonsnummer) heeft 9 cijfers. U vindt het nummer op de achterkant van het paspoort of de id-kaart.

ID/Paspoortnummer kind*

Naam zorgverzekering*

School / Kinderopvang, naam groep*

Huisarts*

Voorvoegsel Achternaam

Gegevens ouder(s)

Naam ouder 1*

Voornaam Achternaam

E-mailadres ouder 1*

Telefoonnummer ouder 1*

Naam ouder 2

Voornaam Achternaam

E-mailadres ouder 2

Telefoonnummer ouder 2

Thuissituatie

Hoe ziet jullie thuissituatie eruit (gezin, woonsituatie)?*

Naam en leeftijd van broertjes en zusjes:*

Welke talen worden thuis gesproken?*

Waarom logopedie?

Voor welke problemen van je kind kom je naar de logopedist?*

Hoeveel last heeft je kind ervan?*

Weinig last

regelmatig last

erg veel last

Hoe is het tot nu toe gegaan?*

Welke dingen hebben een negatieve invloed (op het probleem)?*

Wat heeft een positieve invloed?*

Heeft je kind al eerder logopedie of een andere behandeling gehad? Zo ja, bij wie of waar?*

Gezondheid

Heeft je kind gezondheidsproblemen (gehad) die van invloed zijn?*

Zijn er medische ingrepen geweest? (denk aan buisjes, amandelen)*

Gebruikt je kind medicijnen?*

Hoort je kind goed?*

Zijn er ziekten en/of leerproblemen in de familie? Welke, en bij wie?*

Dit vinden wij leuk om te weten:

Waar houdt je kind van?*

Kun je het karakter van je kind beschrijven?*

CAPTCHA